HSR: Hospital Santa Rosa

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Solicitação de Agendamento Cirúrgico

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Data da Cirurgia

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1ª Celular Paciente

2º Celular Paciente

1º Médico(a)

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E-mail do Médico(a)

Celular Médico(a)

2º Médico(a)

Nº do CRM

Nome do Médico(a)

E-mail do Médico(a)

Celular Médico(a)

Tipo de Anestesia

Alergia

Lateralidade

Equipamento

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nenhum procedimento foi adicionado

Informações Necessarias

OPME?

Reserva Componente de Sangue?

Leito de UTI?

Necessita Exame Congelação?

Cirurgia Robótica?

Resumo Clínico

Estou ciente que a apresentação do termo de consentimento livre esclarecido e o termo de lateralidade, é imprescindível no ato da internação cirúrgica, por gentileza orientar e entregar ao paciente.