Carregando...
Toggle navigation
Hospital Santa Rosa
Novo Agendamento
Solicitação de Agendamento Cirúrgico
Preencha as informações abaixo para realizar seu pre-agendamento
Data da Cirurgia
Hora da Cirurgia
Tempo de Cirurgia
Paciente
CPF
Sexo
MASCULINO
FEMININO
Convenio
AGEMED
ALLIANZ INTERNACIONAL
SAO FRANCISCO SAUDE
SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE
ELETRONORTE
CASSI
CAIXA ECONOMICA FEDERAL
ASSEFAZ
AMIL PLANOS POR ADMINISTRACAO
CORREIOS
INTERMEDICA SAUDE
FUSEX
SAM BEMAT
UNIMED CUIABA
CAPESESP
NOTRE DAME SEGURADORA S/A
PARTICULAR
SERVSAUDE
GAMA SAUDE
LIFE EMPRESARIAL SAUDE
CASF
PETROBRAS
UNIMED NACIONAL
SEARA ALIMENTOS
ASSIST-CARD DO BRASIL
CONAB
SUL AMERICA SAUDE
SUS RONDONOPOLIS
MT SAUDE
GEAP
AMIL ASSIS. MEDICA INTERNACION
BRF SADIA
APRIL BRASIL
MEDICOS Y AUDITORES
WA - WORLD ASSIST
AXA ASSISTENCE - INTER PARTNER
MAPFRE SAUDE
MEDISERVICE
EURO-CENTER LTDA
AFFEMAT
UNIMED ESTADUAL
BRADESCO SAUDE
MEDIAL SAUDE
MONDIAL ASSISTANCE BRASIL
EMBRATEL
Carteirinha
Data Nascimento
1ª Celular Paciente
2º Celular Paciente
1º Médico(a)
Nº do CRM
Nome do Médico(a)
E-mail do Médico(a)
Celular Médico(a)
2º Médico(a)
Nº do CRM
Nome do Médico(a)
E-mail do Médico(a)
Celular Médico(a)
Tipo de Anestesia
LOCAL
OUTROS
Alergia
LATEX
MEDICAMENTOS
ALIMENTOS
OUTROS
NAO SE APLICA
Lateralidade
DIREITA
ESQUERDA
AMBOS
NAO SE APLICA
Equipamento
NÃO SE APLICA
LIGA SURE
COMPRESSOR PNEUMÁTICO
MANTA TÉRMICA
VIDEOLAPAROSCOPICO
MICROSCÓPIO CIRÚRGICO
INTENSIFICADOR DE IMAGEM
Informar os Procedimentos a Realizar
Procedimentos
*Insira na lista os procedimentos a relizar através do botão
adicionar
Digite para buscar...
Adicionar
Procedimento
Remover
nenhum procedimento foi adicionado
Informações Necessarias
OPME?
SIM
NAO
Reserva Componente de Sangue?
SIM
NAO
Leito de UTI?
SIM
NAO
Necessita Exame Congelação?
SIM
NAO
Cirurgia Robótica?
SIM
NAO
Resumo Clínico
Anexar Documentação Externa (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido)
Apenas arquivos PDF com tamanho máximo de 1.5MB são permitidos. Este campo não é obrigatório.
